Dr. Jorge Romo
En el año 2020, se estimaba que 196 millones de personas en el mundo presentaban Degeneración Macular Relacionada a la Edad (DMRE). Peor aún, se prevé que la cifra ascienda a 288 millones para el 2040.1
Como sabemos, la DMRE se clasifica en dos variedades principales: la neovascular (también llamada húmeda) y la seca. La primera de ellas, que es la que nos interesa en esta ocasión, representa entre 15 y 20% del total de casos.2
Antes del año 2000, la terapia con láser térmico era la base del tratamiento de la DMRE neovascular. En los albores del siglo XXI, se desarrolló la terapia fotodinámica con verteporfina2 y se aprobó como la primera terapia farmacológica para tratar la DMRE neovascular.3
No obstante, antes de la introducción de los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés), la DMRE representaba una ominosa condena para sufrir una pérdida irreversible de la visión central. La llegada de las terapias intravítreas con inhibidores de VEGF transformó el manejo de la DMRE neovascular, lo que permitió restaurar o estabilizar la visión en los pacientes afectados.4
La neovascularización es una característica presente en la mayoría de las afectaciones de la retina asociadas con enfermedades sistémicas como la diabetes, la hipertensión y la trombosis, como consecuencia de la oclusión vascular y la isquemia.5 Es un hecho conocido que el VEGF tiene un papel importante en la neovascularización intraocular.3,5 Esto explica el razonamiento que sustenta el uso de los inhibidores de VEGF en el tratamiento de estas condiciones.
En la actualidad, los inhibidores de VEGF disponibles para inyección intravítrea incluyen a ranibizumab, bevacizumab, aflibercept y brolucizumab. Para que se mantengan los beneficios que aportan estas terapias, se requiere dar un seguimiento constante y frecuente a los pacientes, así como una aplicación reiterada del tratamiento. Los esquemas de dosis recomendados para ranibizumab y bevacizumab establecen la administración cada 4 a 8 semanas, mientras que aflibercept es cada 12 semanas y cada 8 a 12 semanas para brolucizumab.4
A pesar de que se ha alcanzado un progreso considerable en el tratamiento de la DMRE neovascular, existen varias desventajas de las terapias anti-VEGF, que incluyen precisamente la necesidad de las inyecciones repetidas y una respuesta anatómica inadecuada en algunos ojos. De hecho, incluso a pesar de la aplicación de inyecciones de manera mensual durante lapsos de un año, hasta un 20% de los pacientes tienen un declive de la agudeza visual y cerca de la mitad no alcanzan una agudeza visual 20/40.1
Por otra parte, existe temor de que los agentes inhibidores de VEGF pudieran aumentar el riesgo cardiovascular en los pacientes que, por ser diabéticos y/o de edad avanzada, tienen un riesgo elevado de presentar eventos cardiovasculares. Aunque el uso oftálmico de los inhibidores de VEGF implica su administración local en el interior del ojo y las dosis son mucho menores que las usadas en su aplicación sistémica, muchos estudios han investigado la posibilidad de que estos agentes puedan estar asociados a un aumento de los eventos cardiovasculares. No obstante, las diversas limitantes de los diferentes estudios (incluyendo, en algunos casos, circunstancias como plazos cortos de estudio, ausencia de aleatorización y falta de controles, entre otras cosas) impiden interpretar los datos con certeza.5
Por lo tanto, la decisión de administrar inhibidores de VEGF debe realizarse de manera individualizada, tras un análisis de riesgo/beneficio que considere la edad, comorbilidades y terapias que utiliza el paciente. Bevacizumab podría ser el agente anti-VEGF que se asocia con mayor riesgo, aunque su costo es menor. Ranibizumab podría implicar menor riesgo por su vida media corta, mientras que aflibercept podría ser efectivo en el rescate de casos más avanzados de DMRE.5
La decisión de recurrir a este tratamiento requiere la colaboración del oftalmólogo, el diabetólogo y el médico internista. Cuando es necesario implementar el tratamiento con inhibidores de VEGF, es recomendable que el internista evalúe el riesgo cardiovascular del paciente de manera previa. Asimismo, los clínicos deberían reducir las dosis y la frecuencia de las inyecciones, buscando siempre que esto no comprometa los resultados del tratamiento.5
Referencias:
- Hussain RM, Shaukat BA, Ciulla LM, et al. Vascular Endothelial Growth Factor Antagonists: Promising Players in the Treatment of Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Drug Des Devel Ther. 2021 Jun 21;15:2653-2665.
- Thomas CJ, Mirza RG, Gill MK. Age-Related Macular Degeneration. Med Clin North Am. 2021 May;105(3):473-491.
- Ung C, Lains I, Miller JW, et al. Current Management of Age-Related Macular Degeneration. Adv Exp Med Biol. 2021;1256:295-314.
- Flores R, Carneiro Â, Vieira M, et al. Age-Related Macular Degeneration: Pathophysiology, Management, and Future Perspectives. Ophthalmologica. 2021;244(6):495-511.
- Porta M, Striglia E. Intravitreal anti-VEGF agents and cardiovascular risk. Intern Emerg Med. 2020 Mar;15(2):199-210.