Dr. Jorge Romo
Como sabemos, la retinopatía diabética es una complicación microvascular de la diabetes mellitus que ocurre de manera común.1 De hecho, se sabe que afecta a alrededor de 30% de los pacientes diabéticos.2
Además, la retinopatía diabética es la principal causa de deterioro prevenible de la visión y ceguera entre las personas adultas. Considerando que la incidencia global de la diabetes ha tenido un incremento acelerado, se calcula que la cifra mundial de pacientes que presentarán retinopatía diabética en el año 2045 será de 161 millones.2
Si la retinopatía diabética conduce hacia una pérdida de la visión, es por causa de la isquemia microvascular asociada, lo que ocurre principalmente mediante la neovascularización patológica de la retina y/o del segmento anterior, así como por el edema macular diabético.3
Como es sabido, una severidad creciente de la retinopatía diabética no proliferativa implica un mayor riesgo de progresión hacia retinopatía diabética proliferativa. Una vez que se ha desarrollado la retinopatía diabética proliferativa, el daño de la retina ya podría ser irreversible a pesar de realizar una intervención, lo que podría asociarse con una pérdida permanente de la visión.3 Por ello, la prevención de dicha progresión es una meta importante a considerar.
Además del control óptimo de la glucemia, la presión sanguínea y los niveles de colesterol, la terapia intraocular se ha vuelto parte usual del tratamiento de la retinopatía diabética.1 Actualmente, sabemos que el uso de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) en inyecciones intravítreas proporciona una importante mejoría visual a largo plazo en pacientes con edema macular diabético, en comparación con la fotocoagulación focal con láser, por lo que los agentes antagonistas de la VEGF se establecieron como terapia estándar para este tipo de pacientes.3
Ante este panorama, un equipo de investigadores realizó un estudio clínico aleatorizado que tuvo la finalidad de evaluar la terapia con inyecciones intravítreas del inhibidor de VEGF aflibercept en ojos afectados por retinopatía diabética no proliferativa severa sin edema macular diabético.3
Con esta finalidad, aleatorizaron a un total de 402 pacientes con retinopatía diabética no proliferativa severa (un ojo por paciente) para recibir tratamiento con:3
· Inyecciones intravítreas de aflibercept en dosis de 2 mg cada 16 semanas después de recibir tres dosis mensuales y un intervalo de 8 semanas (135 pacientes).
· Inyecciones intravítreas de aflibercept en dosis de 2 mg cada 8 semanas después de recibir cinco dosis mensuales, en un primer año, seguido por una dosificación a discreción durante el segundo año en caso de que el clínico tratante determinase que el grado de retinopatía era peor que 35 en la escala de severidad DRSS (134 pacientes).
· Inyecciones simuladas (grupo control, con 133 pacientes).
Después de 24 semanas de tratamiento, se detectó que el tratamiento con aflibercept proporcionó una mejoría igual o superior a 2 niveles en la escala de severidad DRSS en 58.4% de los ojos analizados, en comparación con solo 6.0% de los ojos del grupo control (diferencia ajustada, 52.3%; IC de 95%, 45.2%-59.5%; P <0.001).3
Pasadas 52 semanas de estudio, los investigadores encontraron esta mejoría en 65.2% de los ojos del grupo que recibió dosis de aflibercept cada 16 semanas (diferencia ajustada, 50.1%; IC de 95%, 40.1%-60.1%) y en 79.9% de los que fueron tratados con aflibercept cada 8 semanas (diferencia ajustada, 64.8%; IC de 95%, 55.8%-73.9%), en comparación con 15.0% de los ojos del grupo control (P <0.001 en ambas comparaciones).3
A la semana 100 del estudio, se descubrió que hubo una menor cantidad de ojos tratados con aflibercept que desarrollaron complicaciones que comprometieran la visión y/o edema macular diabético con afectación del centro de la mácula, en comparación con lo ocurrido en el grupo control. Por otra parte, no se detectaron eventos adversos inesperados y los datos de seguridad concordaron con el perfil conocido de aflibercept.3
Ante estos hallazgos, los investigadores que llevaron a cabo el estudio PANORAMA concluyeron que el tratamiento de la retinopatía diabética no proliferativa severa mediante inyecciones intravítreas de aflibercept resulta segura y efectiva, pues brinda mejoría en cuanto a la severidad de la retinopatía y reduce el riesgo de progresión. También establecieron que el tratamiento con dosis a intervalos fijos puede ser una mejor estrategia que la administración reactiva discrecional.3
Por otra parte, los investigadores reconocieron que las limitaciones de su ensayo incluyeron la inclusión únicamente de ojos con retinopatía diabética no proliferativa severa, pero eso no aporta información sobre la respuesta al tratamiento en casos con nivel distinto de severidad. Además, debido a que un grupo de pacientes recibió dosis de aflibercept de manera discrecional durante el segundo año de tratamiento, no pudo determinarse si la administración de aflibercept cada 8 semanas durante ese lapso podría brindar un beneficio adicional. Aunado a esto, el período de 100 semanas que comprendió el estudio representa un tiempo relativamente corto de seguimiento para una enfermedad crónica como es la retinopatía diabética.
Las evidencias aportadas por el estudio PANORAMA nos llevan a concluir que aflibercept es una terapia adecuada para pacientes con diagnóstico de retinopatía diabética no proliferativa severa, en los que proporciona una mejoría clínica notable, sobre todo en un esquema de dosis fijas.
Referencias:
1. Lin KY, Hsih WH, Lin YB, et al. Update in the epidemiology, risk factors, screening, and treatment of diabetic retinopathy. J Diabetes Investig. 2021 Aug;12(8):1322-1325.
2. Yang Z, Tan TE, Shao Y, et al. Classification of diabetic retinopathy: Past, present and future. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Dec 16;13:1079217.
3. Brown DM, Wykoff CC, Boyer D, et al. Evaluation of Intravitreal Aflibercept for the Treatment of Severe Nonproliferative Diabetic Retinopathy: Results From the PANORAMA Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2021 Sep 1;139(9):946-955.