Glaucoma: ¿El futuro de la terapia ocular reside en la liberación sostenida?

La gestión del glaucoma, una neuropatía óptica progresiva que puede conducir a la ceguera irreversible, representa un desafío clínico constante. La reducción de la presión intraocular (PIO) es la piedra angular del tratamiento, y las gotas oftálmicas hipotensoras son la estrategia terapéutica más común. Sin embargo, la adherencia del paciente a estos regímenes diarios es notoriamente baja, con hasta el 50% de los pacientes que no siguen las instrucciones de dosificación adecuadamente, lo que compromete la progresión de la enfermedad y la calidad de vida . Además, la baja biodisponibilidad ocular, el parpadeo, la producción de lágrimas y los efectos secundarios locales y sistémicos de las gotas tradicionales limitan su eficacia.

Ante estas limitaciones, surge una pregunta crucial: ¿Podemos mejorar la adherencia, la eficacia y la seguridad del tratamiento del glaucoma? Un reciente artículo de revisión en Expert Opinion on Drug Delivery explora a fondo los sistemas de liberación sostenida de fármacos oculares como una solución prometedora, ofreciendo una visión integral de las innovaciones que están transformando el panorama terapéutico del glaucoma.

Metodología: una revisión exhaustiva de la innovación en oftalmología

Este artículo es una revisión experta que sintetiza y evalúa críticamente los sistemas de liberación sostenida de fármacos oculares para el tratamiento del glaucoma. Los autores clasifican estos sistemas en dos categorías principales: extraoculares e intraoculares, y analizan su estado de desarrollo, desde la investigación preclínica hasta la aprobación comercial. La revisión se basa en una amplia literatura científica, proporcionando una visión detallada de la metodología, los resultados y las limitaciones de cada enfoque, con un enfoque en la mejora de la adherencia del paciente y la reducción de los efectos adversos.

Resultados clave: un horizonte de opciones terapéuticas

La revisión destaca una variedad de sistemas de liberación sostenida que buscan superar las deficiencias de las gotas oftálmicas convencionales:

Sistemas extraoculares:

• Geles de formación In Situ (In Situ Gelling Drops): Estos sistemas  se administran como líquidos y se transforman en geles viscosos al contacto con la superficie ocular. Esto prolonga el tiempo de contacto del fármaco, mejora la biodisponibilidad y reduce la frecuencia de dosificación. Por ejemplo, SoliDrop, que utiliza microesferas de ácido poliláctico-co-glicólico, demostró una reducción del 30% en la PIO en conejos con una sola dosis que liberaba el fármaco durante un mes. DuraSite ISV-215, con bimatoprost, mostró una liberación prolongada de 2 a 6 meses y una mejora significativa en la farmacocinética ocular en conejos.
• Insertos oculares: Dispositivos sólidos o semisólidos que se colocan en el saco conjuntival. El inserto ocular de bimatoprost SR, un anillo de silicona, liberó bimatoprost durante seis meses, logrando una reducción de la PIO comparable a las gotas de timolol en un estudio de fase II, con buena tolerabilidad y alta tasa de retención.
• Lentes de contacto medicadas: Lentes blandas que pueden liberar fármacos de forma controlada. Las lentes cargadas con vitamina E prolongaron la liberación de fármacos hidrofílicos como timolol y dorzolamida hasta por dos días, mejorando la reducción de la PIO. Las lentes con fármacos impregnados en película, como el latanoprost, lograron una liberación sostenida durante un mes con concentraciones en humor acuoso comparables a las gotas.
• Tapones lagrimales (Punctal Plugs): Pequeños dispositivos biocompatibles insertados en los conductos lagrimales. OTX-TP y Evolute/L-PPDS son ejemplos que liberan fármacos durante 1 a 4 meses, ofreciendo una alternativa menos invasiva que los implantes intraoculares.

Sistemas Intraoculares:

• Implantes intraoculares: Administrados directamente en los tejidos oculares, ofrecen liberación a largo plazo (meses a años). DURYSTA™ (bimatoprost), aprobado en 2020, es un implante biodegradable que libera el fármaco durante 4 a 6 meses, logrando una reducción de la PIO comparable a las gotas tópicas con buena tolerabilidad. Otros implantes como ENV515 (travoprost) y PA5108 (latanoprost) están en diversas fases de desarrollo, mostrando promesas de liberación prolongada y control de la PIO.
• Inyecciones subconjuntivales: Durasert™ (latanoprost) y POLAT-001 (latanoprost) son ejemplos. POLAT-001, una formulación de nanoliposomas, demostró una reducción sostenida de la PIO durante 3 meses en pacientes humanos con una sola inyección.

En general, estos sistemas demuestran la capacidad de prolongar la liberación de fármacos durante semanas, meses o incluso años, manteniendo concentraciones terapéuticas estables en el ojo, lo que minimiza los efectos adversos asociados con la administración tópica repetida y mejora la adherencia del paciente.

Conclusión e implicaciones clínicas: un salto hacia el futuro en el manejo del glaucoma

Los sistemas de liberación sostenida de fármacos representan un cambio de paradigma en el manejo del glaucoma. La promesa de estos avances es inmensa, y sus implicaciones para nuestra práctica clínica diaria son profundas:

¿Qué implica esto para mi práctica clínica diaria?

1. Mejora radical de la adherencia terapéutica: La necesidad de aplicar gotas diarias es una barrera significativa para muchos pacientes. Los sistemas de liberación sostenida eliminan o reducen drásticamente esta carga, lo que se traduce en una adherencia significativamente mayor y, por ende, en un mejor control de la enfermedad a largo plazo. Esto es especialmente relevante para pacientes de edad avanzada o con limitaciones de destreza.
2. Control de la PIO más estable: Al proporcionar una liberación continua y constante del fármaco, estos sistemas pueden mitigar las fluctuaciones diurnas de la PIO, un factor de riesgo conocido para la progresión del daño del campo visual. Un control más estable de la PIO podría traducirse en una mejor preservación de la visión.
3. Reducción de efectos secundarios: La administración tópica frecuente puede causar irritación local, hiperemia conjuntival y otros efectos adversos. Los sistemas de liberación sostenida, al requerir menos intervenciones y, en el caso de los implantes intraoculares, al evitar las barreras precorneales, pueden reducir significativamente estos efectos, mejorando la comodidad y la calidad de vida del paciente.
4. Optimización de recursos y tiempo: Menos visitas para seguimiento de la adherencia, menos tiempo dedicado a la educación sobre la técnica de aplicación de gotas y, potencialmente, menos complicaciones relacionadas con la falta de adherencia, liberarán tiempo valioso en la consulta.
5. Potencial neuroprotector: Aunque aún en investigación, un control más consistente de la PIO y la posibilidad de administrar fármacos directamente a los tejidos diana podrían ofrecer beneficios neuroprotectores adicionales, ralentizando o incluso revirtiendo el daño del nervio óptico.

Estamos al borde de una era emocionante en la oftalmología. La curiosidad y el entusiasmo por estos avances son palpables. Si bien la adopción generalizada de estas innovaciones dependerá de ensayos a gran escala que confirmen su eficacia y seguridad a largo plazo, así como de su costo-efectividad, el camino está trazado. Mantenernos informados sobre estos desarrollos no es solo una cuestión de interés científico, sino una responsabilidad profesional para ofrecer a nuestros pacientes las mejores y más avanzadas opciones terapéuticas disponibles. El futuro del manejo del glaucoma es, sin duda, más brillante y menos dependiente de una gota a la vez.

Referencia:Al-Qaysi, Z. K., Beadham, I. G., Schwikkard, S. L., Bear, J. C., Al-Kinani, A. A., & Alany, R. G. (2023). Sustained release ocular drug delivery systems for glaucoma therapy. Expert Opinion on Drug Delivery, 20(7), 905-919.  https://doi.org/10.1080/17425247.2023.2219053