Protocolo EAGLE. ¿Iridotomía o sacar el cristalino? El estudio EAGLE cambió las reglas

Introducción clínica

El cierre angular primario y el glaucoma por cierre angular forman parte de un espectro en el que la anatomía del segmento anterior juega un papel fundamental. Tradicionalmente, la iridotomía periférica con láser (LPI) ha sido el tratamiento inicial para aliviar el componente de bloqueo pupilar y favorecer la apertura del ángulo.

Sin embargo, el cristalino también contribuye de manera importante al cierre angular. Su volumen y posición pueden desplazar el iris hacia adelante, reducir la profundidad de la cámara anterior y estrechar el ángulo iridocorneal. Esto llevó a plantear una pregunta distinta: si el cristalino participa directamente en el mecanismo de la enfermedad, ¿podría su extracción temprana ser más eficaz que limitarse a realizar una iridotomía?

El estudio EAGLE (Effectiveness in Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction) fue diseñado para comparar la extracción del cristalino transparente con el tratamiento convencional basado en LPI y medicación hipotensora. Incluyó pacientes de 50 años o más, sin catarata clínicamente significativa, con cierre angular primario y PIO ≥30 mmHg o con glaucoma por cierre angular primario. 

El interés del EAGLE fue especialmente relevante porque no evaluó únicamente la reducción de la presión intraocular. También analizó calidad de vida, necesidad de tratamientos adicionales y costo-efectividad durante 36 meses, buscando determinar cuál estrategia ofrecía un mejor control global de la enfermedad. 

La pregunta central fue sencilla: en pacientes con enfermedad por cierre angular establecida, ¿es mejor abrir el ángulo con láser o retirar desde el inicio el cristalino que contribuye anatómicamente al cierre?

Un punto importante para interpretar el estudio es que EAGLE no incluyó a sospechosos de cierre angular (PACS) ni a pacientes con catarata sintomática. Sus resultados aplican específicamente a pacientes con PAC con PIO ≥30 mmHg o PACG. 

2. Material y métodos

El EAGLE Trial fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, pragmático y controlado, diseñado para comparar la extracción temprana del cristalino transparente con el tratamiento convencional basado en iridotomía periférica con láser (LPI) y medicación hipotensora. Se reclutaron 419 pacientes en 30 centros hospitalarios. 

Los pacientes fueron aleatorizados en proporción 1:1:

• Extracción del cristalino transparente (CLE): 208 pacientes
• Tratamiento estándar: 211 pacientes

La aleatorización se realizó mediante una plataforma web y el análisis principal fue por intención de tratar. 

Criterios de inclusión

Los participantes debían cumplir los siguientes criterios:

• Edad ≥50 años.
• Ser fáquicos.
• No presentar catarata sintomática.
• Tener enfermedad recién diagnosticada.
• Presentar cierre angular primario (PAC) con PIO ≥30 mmHg, o
• Glaucoma por cierre angular primario (PACG).
• Cierre iridotrabecular de al menos 180°. 

En los pacientes con PACG, el diagnóstico incluía evidencia de neuropatía óptica glaucomatosa, defecto reproducible en el campo visual o ambos.

Principales criterios de exclusión

Se excluyeron pacientes con:

• Glaucoma avanzado, definido por desviación media peor de −15 dB o relación copa/disco ≥0.9.
• Ataque previo de cierre angular agudo en el ojo estudiado.
• Catarata sintomática que ya justificara cirugía.
• Iridotomía previa o cirugía de catarata en el ojo de estudio.
• Longitud axial <19 mm, por el mayor riesgo quirúrgico asociado al nanoftalmos.
• Glaucoma secundario por cierre angular.
• Patología corneal o retiniana significativa.
• Condiciones que incrementaran de forma importante el riesgo de cirugía. 

Grupo de extracción del cristalino

Los pacientes asignados a CLE fueron sometidos a facoemulsificación con implante de lente intraocular, idealmente dentro de los 60 días posteriores a la aleatorización.

Mientras esperaban la cirugía podían recibir tratamiento hipotensor temporal si era necesario. Después de la extracción del cristalino, podían añadirse medicamentos hipotensores si la PIO no se encontraba adecuadamente controlada. 

Grupo de tratamiento convencional

Los pacientes asignados al tratamiento estándar recibieron como primer procedimiento una iridotomía periférica con láser, también dentro de los primeros 60 días.

Si persistía un cierre angular significativo después de la LPI, podía realizarse iridoplastia periférica según la práctica habitual del centro.

Cuando era necesario, se añadía tratamiento tópico de manera escalonada con:

• Prostaglandinas.
• Betabloqueadores.
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica.
• Agonistas α2.
• Pilocarpina.

Si el control de la PIO seguía siendo insuficiente a pesar del tratamiento máximo tolerado, podía recurrirse a cirugía de glaucoma. 

Seguimiento y variables evaluadas

Los pacientes fueron seguidos durante 36 meses, con evaluaciones programadas aproximadamente a los 6, 12, 24 y 36 meses. Se realizaron mediciones seriadas de PIO, campo visual, agudeza visual, gonioscopía y otros parámetros clínicos. 

El estudio tuvo tres desenlaces principales a los 36 meses:

1. Presión intraocular.
2. Calidad de vida relacionada con la salud, evaluada mediante EQ-5D.
3. Costo-efectividad, expresada como costo incremental por año de vida ajustado por calidad (QALY). 

También se evaluaron la necesidad de medicamentos hipotensores, procedimientos adicionales, cirugía de glaucoma, agudeza visual y eventos adversos.

3. Resultados clave

A los 36 meses, el estudio EAGLE mostró ventajas claras de la extracción temprana del cristalino transparente frente al tratamiento convencional basado en iridotomía periférica con láser y medicación.

1. Mejor control de la presión intraocular

La PIO media a los 36 meses fue:

• Extracción del cristalino: 16.6 ± 3.5 mmHg 
• Tratamiento convencional: aproximadamente 17.8–17.9 mmHg

La diferencia ajustada fue de −1.18 mmHg a favor de la extracción del cristalino (IC95% −1.99 a −0.38; p=0.004). 

Aunque la diferencia absoluta puede parecer pequeña, se consiguió con una menor necesidad de tratamiento hipotensor adicional.

2. Menor dependencia de gotas

A los 36 meses:

• 65.9% de los pacientes tratados con extracción del cristalino permanecían sin gotas hipotensoras.
• Solo 17.7% de los pacientes del grupo LPI permanecían sin medicación. 

El número medio de medicamentos utilizados fue aproximadamente:

• 0.4 ± 0.8 con extracción del cristalino.
• 1.3 ± 1.0 con tratamiento convencional. 

Este es probablemente uno de los resultados más útiles para la práctica diaria: la cirugía inicial permitió mantener el control tensional con una carga farmacológica considerablemente menor.

3. Mayor probabilidad de control tensional a largo plazo

Un análisis posterior del EAGLE mostró que a los 36 meses:

• 89.6% de los ojos tratados inicialmente con extracción del cristalino tenían buen control de la PIO, con o sin medicación.
• 66.8% de los ojos del grupo tratado inicialmente con LPI alcanzaban ese mismo nivel de control. 

Además, solo 1 ojo (0.5%) del grupo de extracción del cristalino requirió trabeculectomía, frente a 6 ojos (2.8%) del grupo LPI. En este último grupo, 29 pacientes (13.7%) terminaron requiriendo posteriormente extracción del cristalino. 

4. Mejor calidad de vida

El puntaje medio de calidad de vida mediante EQ-5D fue 0.052 puntos mayor en el grupo de extracción del cristalino:

• Diferencia: +0.052
• IC95%: 0.015–0.088
• p=0.005. 

Aunque la magnitud parece pequeña, fue estadísticamente significativa y favoreció de forma consistente a la estrategia quirúrgica.

5. Costo-efectividad

La extracción temprana del cristalino tuvo inicialmente un mayor costo, pero produjo una ganancia de calidad de vida y menor utilización posterior de recursos.

El ICER fue de aproximadamente:

£14,284 por QALY ganado

frente al tratamiento convencional. Con un umbral de £20,000 por QALY, la probabilidad de que la extracción del cristalino fuera costo-efectiva a los 3 años fue de aproximadamente 67%. 

Referencia: 

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, Cooper D, Foster PJ, Friedman DS, Scotland G, Javanbakht M, Cochrane C, Norrie J; EAGLE Study Group. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.

4. Conclusiones y aplicaciones clínicas

El estudio EAGLE demostró que, en pacientes seleccionados con cierre angular primario con PIO ≥30 mmHg o glaucoma por cierre angular primario, la extracción temprana del cristalino transparente ofrece mejores resultados globales que una estrategia inicial basada en iridotomía periférica con láser y medicación. A los 36 meses consiguió una PIO ligeramente menor, mejor calidad de vida y menor necesidad de tratamiento adicional. 

Aplicaciones clínicas

1. La extracción del cristalino puede considerarse una opción inicial en enfermedad por cierre angular establecida. El EAGLE respalda su consideración como tratamiento de primera línea en PAC con PIO elevada y en PACG, siempre valorando edad, anatomía, riesgo quirúrgico y preferencias del paciente. 
2. El beneficio no se limita a bajar la PIO. Una de las principales ventajas fue reducir la carga terapéutica: más pacientes permanecieron sin gotas y menos necesitaron procedimientos adicionales durante el seguimiento.
3. No debemos extrapolar EAGLE a todos los ángulos estrechos. El estudio no incluyó PACS, ni pacientes con PAC y PIO <30 mmHg, por lo que no demuestra que todo paciente con ángulo estrecho deba someterse a extracción del cristalino. 
4. La cirugía también tiene riesgos. Aunque la seguridad global fue favorable, la extracción de un cristalino transparente sigue siendo una cirugía intraocular y puede presentar complicaciones; por ello, la indicación debe individualizarse. 

Mensaje final

EAGLE cambió la forma de pensar el cierre angular: en pacientes con enfermedad establecida y adecuadamente seleccionados, retirar el cristalino puede tratar directamente un componente anatómico de la enfermedad y reducir la dependencia de gotas y procedimientos posteriores. Sin embargo, sus resultados no justifican operar de forma indiscriminada a todos los pacientes con ángulos estrechos.

Referencia: 

Azuara-Blanco A, Burr J, Ramsay C, Cooper D, Foster PJ, Friedman DS, Scotland G, Javanbakht M, Cochrane C, Norrie J; EAGLE Study Group. Effectiveness of early lens extraction for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10052):1389-1397. doi:10.1016/S0140-6736(16)30956-4.