Más allá de la construcción : un abordaje a las úlceras por cemento premezclado

Existe una entidad clínica que, si bien puede parecer específica, no es infrecuente en regiones con alta actividad de construcción: las úlceras corneales por contacto con cemento premezclado. Un recordatorio contundente de la importancia de la prevención y una prueba de la resiliencia ocular, pero también de la gravedad de sus consecuencias si no se maneja de manera expedita y precisa.

En estos casos es fácil pasar por alto la historia laboral del paciente. Sin embargo, en el caso de las exposiciones a sustancias alcalinas como el cemento, este detalle se vuelve crucial. El cemento, este material omnipresente en la edificación, es una mezcla compleja que incluye óxido de calcio, silicato de calcio y aluminato de calcio, entre otros componentes. Al entrar en contacto con el agua (y, lamentablemente, con la superficie ocular), se inicia una reacción exotérmica que produce hidróxido de calcio, una sustancia altamente alcalina (pH > 12) y cáustica (Singh et al., 2020).

Fisiopatología: la batalla molecular en la superficie ocular

La exposición ocular al cemento premezclado desencadena una cascada de eventos devastadores. La naturaleza alcalina del hidróxido de calcio es el principal agresor. A diferencia de las quemaduras ácidas que tienden a precipitar proteínas y limitarse, las álcalis saponifican los ácidos grasos de las membranas celulares, facilitando su penetración profunda a través del estroma corneal y la esclera (Sayegh et al., 2021). Esta penetración progresiva conduce a la necrosis coagulativa de las células epiteliales, estromales y endoteliales, comprometiendo la integridad del globo ocular.

La rápida destrucción celular libera mediadores inflamatorios, como interleucinas y quimiocinas, que atraen neutrófilos y macrófagos. Estas células, si bien intentan remover el tejido necrótico, también liberan enzimas proteolíticas (colagenasas, gelatinasas) que exacerban el daño tisular y pueden llevar a la perforación corneal (Singh et al., 2020). La isquemia límbica, resultado del daño directo a los vasos sanguíneos del limbo por la alcalinidad y la trombosis secundaria, es un predictor crítico de mal pronóstico, dificultando la regeneración epitelial y favoreciendo la neovascularización patológica.

Cuadro Clínico: un desafío diagnóstico que no admite demoras

El paciente que acude a la consulta tras un contacto ocular con cemento premezclado presentará un cuadro clínico de inicio agudo y progresivo. La sintomatología típica incluye:

• Dolor ocular intenso: Causado por la irritación directa de las terminaciones nerviosas.
• Blefaroespasmo: Un reflejo protector ante el dolor y la fotofobia.l
• Fotofobia marcada: Atribuible a la inflamación y el daño corneal.
• Lagrimeo profuso.
• Disminución de la agudeza visual: Variable según el grado de afectación corneal.

A la exploración, la apariencia puede ser engañosa. Inicialmente, la córnea puede parecer opacificada con un aspecto blanquecino o lechoso debido a la precipitación de las proteínas. Sin embargo, lo que nos debe alertar son los signos de isquemia límbica: blanqueamiento de los vasos conjuntivales y esclerales, que sugiere un daño vascular grave y un pronóstico sombrío (Sayegh et al., 2021). La presencia de restos de cemento o partículas en los fondos de saco conjuntivales es común y deben ser meticulosamente removidos. La tinción con fluoresceína revelará el alcance de la pérdida epitelial.

Diagnóstico: la imperiosa necesidad de una valoración inmediata

El diagnóstico de una úlcera corneal por cemento premezclado es fundamentalmente clínico, basado en la historia de exposición y los hallazgos al examen. No obstante, la gravedad de la quemadura se clasifica según el grado de blanqueamiento límbico y la opacificación corneal, tal como se propone en la clasificación de Roper-Hall o Hughes, aunque es importante recordar que la extensión real del daño puede tardar en manifestarse completamente.

Es crucial realizar una evaluación exhaustiva que incluya:

• Anamnesis detallada: Horario de la exposición, duración, tipo de cemento, uso de protección ocular y medidas iniciales tomadas (¡lavado!).
• Agudeza visual.
• Examen con lámpara de hendidura: Valoración del epitelio, estroma, endotelio, cámara anterior y, fundamentalmente, el limbo.
• Tinción con fluoresceína: Para evaluar la integridad epitelial.
• Tonometría: Para descartar un aumento de la presión intraocular.

Tratamiento: un enfoque multimodal basado en la evidencia actual

El manejo de las úlceras corneales por quemaduras químicas, especialmente alcalinas, es una emergencia oftalmológica y requiere una intervención rápida y agresiva. Las guías de práctica actuales enfatizan las siguientes recomendaciones:

1. Irrigación Inmediata y Prolongada: ¡Este es el paso más crítico! El lavado copioso de la superficie ocular con solución salina estéril o agua (si no hay otra disponible) debe iniciarse de inmediato en el lugar del accidente y continuar en la consulta. Se recomienda un mínimo de 30 minutos a 1 hora, utilizando al menos 1-2 litros de solución, o hasta que el pH conjuntival se normalice (pH 7.0-7.5), lo que debe verificarse con tiras reactivas de pH (Singh et al., 2020; Sayegh et al., 2021). La remoción de cualquier partícula sólida de cemento es esencial.
2. Ciclopléjicos: La atropina al 1% o ciclopentolato al 1% para reducir el espasmo ciliar, aliviar el dolor y prevenir la formación de sinequias posteriores.
3. Antibióticos Tópicos: Para prevenir la infección secundaria en una córnea comprometida. Se prefieren los antibióticos de amplio espectro como la moxifloxacina o gatifloxacina, o incluso colirios fortificados en casos severos (Singh et al., 2020).
4. Esteroides Tópicos: Su uso es controversial y debe ser cuidadosamente sopesado. En fases iniciales (primeros 7-10 días), pueden ser útiles para controlar la inflamación (p. ej., acetato de prednisolona 1%), pero su uso prolongado puede inhibir la cicatrización y aumentar el riesgo de perforación corneal. En quemaduras moderadas a severas, muchos expertos optan por evitar su uso o limitarlo estrictamente por el riesgo de “melting” corneal (Sayegh et al., 2021).
5. Vitamina C Tópica y Oral: El ascorbato de sodio tópico (10%) y el ácido ascórbico oral pueden ayudar a mejorar la síntesis de colágeno y actuar como antioxidantes, aunque su evidencia sólida en quemaduras humanas severas aún está en estudio y se considera un coadyuvante (Singh et al., 2020).
6. Inhibidores de la Metaloproteinasa: Fármacos como la doxiciclina oral (un inhibidor de las metaloproteinasas de la matriz) pueden ser considerados en casos de riesgo de adelgazamiento corneal (Singh et al., 2020).
7. Lentes de Contacto Terapéuticos o Lentes Esclerales: Pueden ser útiles para promover la reepitelización y el confort, siempre y cuando no haya riesgo de infección.
8. Manejo del Dolor: Analgésicos sistémicos según necesidad.
9. Cirugía: En casos de isquemia límbica severa y mal pronóstico, se pueden considerar opciones como el trasplante de células madre limbares o el trasplante de membrana amniótica. La membrana amniótica es especialmente útil por sus propiedades anti inflamatorias, antifibróticas y de soporte para el crecimiento epitelial (Sayegh et al., 2021). En casos de perforación, la queratoplastia penetrante o lamelar de emergencia podría ser necesaria, aunque su pronóstico es reservado en ojos con quemaduras graves.

La prevención, como siempre, es la piedra angular. La educación sobre el uso de equipo de protección personal adecuado (gafas de seguridad, protectores faciales) en trabajadores de la construcción es crucial.

Las quemaduras oculares por cemento premezclado son un recordatorio de que nuestra labor va más allá de la mera corrección refractiva. Requiere un conocimiento profundo de la fisiopatología, un diagnóstico agudo y un manejo terapéutico estratégico para preservar la visión de nuestros pacientes. Sigamos compartiendo conocimientos y afrontando juntos los retos que nos presenta la oftalmología.

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