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Neuritis óptica: ¿los corticoides realmente mejoran la recuperación visual?
Dr. Jorge Ivan Neri Cobos
18 de Septiembre de 2026
Lo que demostró el Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT)
- Introducción clínica
La neuritis óptica aguda es una causa frecuente de pérdida visual subaguda en adultos jóvenes y puede representar la primera manifestación de una enfermedad desmielinizante, especialmente esclerosis múltiple. Su presentación típica incluye disminución visual unilateral, dolor con los movimientos oculares, alteración en la visión de colores y defecto pupilar aferente relativo.
Durante años, el uso de corticoides fue considerado una parte fundamental del tratamiento, pero existía una pregunta clínica importante: ¿los esteroides realmente mejoran el resultado visual final o únicamente aceleran la recuperación?
Para responder esta cuestión se desarrolló el Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), un ensayo multicéntrico que incluyó 457 pacientes con neuritis óptica aguda y comparó tres estrategias: prednisona oral, metilprednisolona intravenosa seguida de prednisona oral y placebo
- Diseño y metodología
El Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT) fue un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y controlado, realizado en 15 centros de Estados Unidos entre 1988 y 1991. Se incluyeron 457 pacientes con neuritis óptica desmielinizante aguda. La edad media fue de 32 años; aproximadamente 77% eran mujeres.
¿Quiénes fueron incluidos?
Los principales criterios de inclusión fueron:
- Edad entre 18 y 46 años.
- Neuritis óptica unilateral aguda.
- Síntomas visuales de 8 días o menos de evolución.
- Defecto pupilar aferente relativo y alteración campimétrica en el ojo afectado.
- Sin episodios previos de neuritis óptica en ese mismo ojo.
- Sin tratamiento previo con corticoides por neuritis óptica o esclerosis múltiple.
- Sin otra enfermedad sistémica que explicara la neuropatía óptica.
Grupos de tratamiento
Los pacientes fueron aleatorizados a uno de tres esquemas:
| Grupo | Tratamiento |
|---|---|
| Metilprednisolona IV | 250 mg IV cada 6 horas durante 3 días (1 g/día), seguida de prednisona oral 1 mg/kg/día durante 11 días |
| Prednisona oral | 1 mg/kg/día durante 14 días |
| Placebo | Placebo oral durante 14 días |
Los grupos con corticoides realizaron posteriormente una reducción corta de la dosis. En total, 151 pacientes recibieron el régimen intravenoso, 156 prednisona oral y 150 placebo.
¿Qué variables se evaluaron?
La función visual fue estudiada de manera más amplia que únicamente con agudeza visual. Se analizaron:
- Agudeza visual.
- Campo visual.
- Sensibilidad al contraste.
- Visión de colores.
Las evaluaciones iniciales se realizaron durante las primeras semanas y posteriormente hasta los 6 meses, con extensiones del seguimiento a 1, 5, 10 y 15 años para analizar recurrencias y riesgo de desarrollar esclerosis múltiple.
3. Resultados clave
Los resultados del ONTT cambiaron de forma importante el manejo de la neuritis óptica típica. La principal conclusión fue que los corticoides no mejoran de manera relevante la visión final, pero el esquema intravenoso sí acelera la recuperación.
1. La metilprednisolona IV aceleró la recuperación visual
Los pacientes tratados con metilprednisolona intravenosa 1 g/día durante 3 días, seguida de prednisona oral, recuperaron la función visual más rápidamente que el grupo placebo. La diferencia fue especialmente marcada en la recuperación del campo visual (p=0.0001).
Sin embargo, esta ventaja disminuyó progresivamente con el tiempo. A los 6 meses, no existía diferencia significativa en agudeza visual entre los grupos (p=0.66).
La mediana de agudeza visual a los 6 meses fue aproximadamente 20/16 en los tres grupos, confirmando el excelente pronóstico visual espontáneo de la neuritis óptica típica.
2. La visión final fue similar con o sin corticoides
A los 6 meses, la proporción de pacientes con agudeza visual de 20/50 o peor fue baja y similar entre los grupos:
| Tratamiento | AV ≤20/50 a 6 meses |
| Metilprednisolona IV | 6.0% |
| Prednisona oral | 7.1% |
| Placebo | 5.3% |
Esto confirmó que el tratamiento con corticoides acelera la recuperación, pero no cambia de manera significativa el resultado visual final.
3. Prednisona oral sola aumentó las recurrencias
Este fue uno de los hallazgos más importantes e inesperados del estudio.
Durante los siguientes 6 a 24 meses, presentaron al menos un nuevo episodio de neuritis óptica:
- 13% del grupo de metilprednisolona IV.
- 27% del grupo de prednisona oral.
- 15% del grupo placebo.
La prednisona oral a 1 mg/kg/día se asoció con un aumento del 79% en el riesgo de recurrencia frente a placebo:
RR 1.79; IC95% 1.08–2.95; p=0.02.
Por este motivo, el esquema de prednisona oral convencional utilizada sola dejó de recomendarse para la neuritis óptica típica.
4. La resonancia magnética fue clave para predecir esclerosis múltiple
El seguimiento del ONTT permitió establecer que la resonancia magnética cerebral inicial es uno de los principales predictores del riesgo futuro de esclerosis múltiple.
A los 15 años, la probabilidad acumulada de desarrollar esclerosis múltiple fue:
- 50% para toda la cohorte.
- 25% si la RM cerebral inicial no mostraba lesiones.
- 72% si existía al menos una lesión desmielinizante.
El riesgo aumentó conforme aumentaba la carga de lesiones:
| Lesiones en RM inicial | Riesgo de EM a 15 años |
| Ninguna | 25% |
| 1 lesión | 60% |
| 2 lesiones | 68% |
| ≥3 lesiones | 78% |
Mensaje principal de los resultados
La metilprednisolona intravenosa acelera la recuperación visual, pero no mejora de forma significativa la visión final. La prednisona oral a dosis convencional utilizada sola no aporta beneficio y aumenta el riesgo de recurrencia.
Además, el ONTT demostró que la RM cerebral inicial es fundamental para establecer el riesgo futuro de esclerosis múltiple, convirtiéndola en una parte esencial de la evaluación de estos pacientes.
4. Conclusiones y mensaje final
El ONTT estableció que la metilprednisolona intravenosa acelera la recuperación visual en la neuritis óptica típica, pero no mejora de forma significativa la agudeza visual final. La mayoría de los pacientes presenta una recuperación visual favorable incluso sin tratamiento.
En cambio, la prednisona oral a 1 mg/kg/día utilizada sola no debe recomendarse, ya que no mejora el resultado visual y se asoció con un mayor riesgo de recurrencia de neuritis óptica.
El estudio también confirmó el valor pronóstico de la resonancia magnética cerebral, ya que la presencia de lesiones desmielinizantes al momento del primer episodio se relacionó con un riesgo considerablemente mayor de desarrollar esclerosis múltiple durante el seguimiento
Referencias:
1. Ensayo original ONTT
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr, Keltner JL, Shults WT, Kaufman DI, et al; Optic Neuritis Study Group. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med. 1992;326(9):581-588. doi:10.1056/NEJM199202273260901.
