1. Introducción clínica

El glaucoma de ángulo abierto es una de las principales causas de ceguera irreversible a nivel mundial. Aunque la reducción de la presión intraocular (PIO) continúa siendo la única estrategia con evidencia sólida para modificar la progresión de la enfermedad, durante décadas el tratamiento inicial se ha basado principalmente en medicamentos tópicos. Sin embargo, el uso crónico de gotas implica problemas de adherencia, exposición a conservadores, efectos adversos y una carga terapéutica que puede comprometer el control de la enfermedad a largo plazo.

La trabeculoplastia láser selectiva (SLT) ofrece una alternativa no farmacológica para reducir la PIO mediante la estimulación selectiva de las células pigmentadas de la malla trabecular. Su eficacia como tratamiento adicional ya estaba bien establecida, pero permanecía una pregunta clínica importante: ¿puede la SLT utilizarse como tratamiento de primera línea en lugar de iniciar directamente con gotas?

En este contexto, el estudio Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) comparó ambas estrategias en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular sin tratamiento previo. Los resultados iniciales a 3 años demostraron que la SLT podía proporcionar un control de la PIO comparable al tratamiento médico, con menor dependencia de gotas y una alta probabilidad de ser costo-efectiva.

El seguimiento a 6 años permitió responder una pregunta todavía más relevante: ¿se mantiene esta ventaja a largo plazo y puede la SLT reducir la necesidad de cirugía y la progresión del glaucoma? Los resultados de esta extensión aportan evidencia importante para reconsiderar el lugar de la SLT dentro del algoritmo terapéutico inicial. 

2. ¿Qué buscó demostrar el estudio?

El estudio Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) fue diseñado para determinar si la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) como tratamiento inicial podía ofrecer resultados clínicos y de calidad de vida comparables o superiores al tratamiento convencional con gotas hipotensoras en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (OAG) o hipertensión ocular (OHT). 

Además de evaluar el control de la presión intraocular, el estudio buscó determinar si una estrategia basada inicialmente en SLT podía reducir la dependencia de medicamentos, disminuir la necesidad de cirugía y mantener un mejor control de la enfermedad a largo plazo. El seguimiento extendido a 6 años permitió evaluar si estos beneficios iniciales se mantenían con el tiempo. 

Pregunta clínica central:

¿En pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular sin tratamiento previo, debe considerarse la SLT como una alternativa de primera línea frente al tratamiento tópico?

3. Diseño y metodología

El LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension) fue un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y pragmático, realizado en 6 centros especializados del Reino Unido entre 2012 y 2014. Se incluyeron 718 pacientes previamente no tratados, con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) o hipertensión ocular (HTO). De ellos, 555 tenían GPAA y 163 HTO.

Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción prácticamente 1:1 a dos estrategias terapéuticas:

• SLT-1st: 356 pacientes, tratados inicialmente con trabeculoplastia láser selectiva.
• Medicine-1st: 362 pacientes, tratados inicialmente con gotas hipotensoras.

El tratamiento posterior se ajustaba de acuerdo con la respuesta de cada paciente y con una PIO objetivo individualizada.

¿Quiénes fueron incluidos?

Se reclutaron adultos con GPAA o HTO de reciente diagnóstico y sin tratamiento previo, capaces de realizar una campimetría confiable y con agudeza visual suficiente para participar en las evaluaciones del estudio.

Se excluyeron pacientes con glaucoma congénito, infantil o secundario, comorbilidad ocular significativa, cirugía ocular previa —excepto facoemulsificación realizada al menos un año antes—, tratamiento oftalmológico activo, embarazo, contraindicación para SLT o incapacidad para utilizar tratamiento tópico. También se excluyeron pacientes con enfermedad glaucomatosa avanzada, definida por una desviación media del campo visual menor de −12 dB en el mejor ojo o −15 dB en el peor ojo. 

Estrategia de tratamiento

En el grupo SLT-1st, la trabeculoplastia se utilizó como tratamiento inicial. Si la PIO no alcanzaba el objetivo establecido, se podía repetir la SLT y posteriormente añadir tratamiento tópico cuando fuera necesario.

En el grupo Medicine-1st, se inició tratamiento hipotensor tópico de acuerdo con las guías clínicas habituales, añadiendo medicamentos progresivamente si no se alcanzaba la PIO objetivo.

La PIO objetivo no fue una cifra fija para todos los pacientes. Se estableció al inicio mediante un algoritmo que consideraba la gravedad del glaucoma y el riesgo de pérdida visual durante la vida del paciente, y posteriormente podía modificarse según el control de la PIO, el aspecto del nervio óptico y la evolución del campo visual. 

¿Qué se evaluó?

El objetivo primario inicial fue determinar el impacto de cada estrategia sobre la calidad de vida relacionada con la salud, evaluada mediante el cuestionario EQ-5D-5L a los 36 meses.

Los objetivos secundarios incluyeron:

• Control de la PIO respecto al objetivo.
• Progresión del glaucoma.
• Número de medicamentos hipotensores requeridos.
• Necesidad de cirugía para control de la PIO.
• Calidad de vida específica para glaucoma.
• Eventos adversos.
• Costos y costo-efectividad.
• Adherencia y carga del tratamiento. 

Extensión a 6 años

Después de completar los primeros 3 años, se ofreció una extensión del estudio para evaluar la durabilidad de ambas estrategias.

De los 692 pacientes que completaron los primeros 3 años, 633 (91.5%) ingresaron a la extensión. Finalmente, 524 pacientes completaron los 6 años, correspondientes al 82.8% de quienes entraron en la extensión. 

Durante esta segunda fase, los pacientes del grupo SLT podían recibir una tercera sesión de SLT si era necesario. Los pacientes inicialmente asignados a gotas también podían recibir SLT como estrategia de escalamiento o cambio de tratamiento. Esto permitió estudiar la eficacia de una estrategia terapéutica realista y escalonada a largo plazo. 

¿Cuál era la pregunta metodológica central?

El diseño del LiGHT no buscaba simplemente demostrar que la SLT disminuye la PIO. La pregunta era mucho más práctica:

¿Es mejor iniciar el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto o la hipertensión ocular con SLT y añadir medicamentos cuando sean necesarios, en lugar de comenzar directamente con gotas?

Esto permitió comparar no solo la reducción de PIO, sino todo el recorrido terapéutico del paciente durante 6 años: control de la enfermedad, progresión, medicamentos, cirugía, efectos adversos y calidad de vida. 

4. Resultados clave

1. Control de la presión intraocular

A los 3 años, la estrategia inicial con SLT consiguió un control de la PIO comparable al tratamiento médico, pero con una diferencia importante: los pacientes tratados inicialmente con SLT necesitaron muchos menos medicamentos hipotensores para mantener su PIO objetivo. 

Este beneficio se mantuvo durante la extensión a 6 años. Al finalizar el seguimiento, 69.8% de los ojos tratados inicialmente con SLT permanecían en su PIO objetivo sin requerir medicamentos hipotensores ni cirugía. 

Esto significa que aproximadamente 7 de cada 10 ojos pudieron mantenerse controlados durante 6 años mediante una estrategia basada inicialmente en SLT, sin necesidad de tratamiento tópico o cirugía incisional.

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2. Menor progresión del glaucoma

Uno de los hallazgos más relevantes del seguimiento a largo plazo fue la diferencia en progresión de la enfermedad.

A los 6 años:

• 19.6% de los ojos del grupo SLT presentaron progresión de la enfermedad. 
• 26.8% de los ojos del grupo tratado inicialmente con gotas presentaron progresión. 
• p = 0.006. 

Por lo tanto, la estrategia SLT-first se asoció con una reducción absoluta del riesgo de progresión de 7.2 puntos porcentuales y una reducción relativa aproximada del 27% frente al tratamiento médico inicial.

Este resultado es especialmente relevante porque demuestra que la ventaja de SLT no se limita al descenso de la PIO, sino que puede traducirse en mejor control de la enfermedad glaucomatosa a largo plazo.

Además, un análisis específico de los campos visuales del LiGHT encontró progresión moderada o rápida en 16.9% de los ojos tratados inicialmente con SLT frente a 26.2% con tratamiento médico (RR 1.55; IC95% 1.23–1.93; p<0.001 para el riesgo en el grupo médico). 

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3. Menor necesidad de cirugía

La diferencia más contundente del seguimiento a 6 años se observó en la necesidad de cirugía incisional.

Durante el estudio:

• 13 ojos del grupo SLT requirieron trabeculectomía. 
• 32 ojos del grupo de tratamiento médico requirieron trabeculectomía. 
• p < 0.001. 

Esto representa una reducción aproximada del 59% en el número de ojos que requirieron trabeculectomía en el grupo tratado inicialmente con SLT.

También se observó una menor necesidad de cirugía de catarata:

• 57 ojos en el grupo SLT. 
• 95 ojos en el grupo de gotas. 
• p = 0.03. 

Estos resultados sugieren que una estrategia SLT-first puede disminuir la exposición acumulada a medicamentos y, potencialmente, reducir la necesidad de procedimientos quirúrgicos posteriores.

4. Calidad de vida

A los 6 años, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en las principales medidas de calidad de vida relacionadas con la salud:

• EQ-5D-5L: p>0.05. 
• Glaucoma Utility Index: p>0.05. 
• Glaucoma Quality of Life-15: p>0.05. 

Sin embargo, la Glaucoma Symptom Scale fue significativamente mejor en el grupo SLT:

• SLT: 83.6 ± 18.1 
• Tratamiento médico: 81.3 ± 17.3. 

Esto es clínicamente interesante porque la estrategia SLT reduce la dependencia de medicamentos tópicos y, por lo tanto, la exposición crónica a conservadores y posibles molestias relacionadas con las gotas.

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5. Seguridad

La SLT mostró un perfil de seguridad favorable durante el seguimiento prolongado.

No se identificaron eventos adversos graves relacionados con el láser durante los 6 años de seguimiento. 

Además, el estudio demostró que la SLT puede repetirse cuando el efecto inicial disminuye. En el análisis de retratamiento del LiGHT, una segunda sesión de SLT logró nuevamente una reducción significativa de la PIO, sin observar un incremento relevante de eventos adversos. 

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El mensaje que dejan los resultados

El LiGHT no demostró simplemente que “SLT baja la PIO”. Lo importante es que, después de 6 años, una estrategia que comienza con SLT consiguió:

• 69.8% de ojos controlados sin gotas ni cirugía. 
• Menor progresión del glaucoma: 19.6% vs 26.8%; p=0.006. 
• Menos trabeculectomías: 13 vs 32 ojos; p<0.001. 
• Menos cirugías de catarata: 57 vs 95 ojos; p=0.03. 
• Sin eventos adversos graves relacionados con el láser. 

Por eso, el verdadero impacto del LiGHT es que proporciona evidencia de que SLT puede utilizarse como una estrategia de primera línea y no únicamente como tratamiento complementario después de iniciar gotas.

Variable	SLT como primera línea	Tratamiento médico como primera línea	Significancia
Ojos sin necesidad de gotas ni cirugía y con PIO ≤ objetivo	69.8%	—	—
Progresión del glaucoma	19.6%	26.8%	p = 0.006
Trabeculectomía	13 ojos	32 ojos	p < 0.001
Cirugía de catarata	57 ojos	95 ojos	p = 0.03
EQ-5D-5L	0.89 aprox.	0.90 aprox.	NS
Glaucoma Symptom Scale	83.6 ± 18.1	81.3 ± 17.3	Mejor con SLT

6. Conclusiones y mensaje final

Los resultados a 6 años del estudio LiGHT consolidan a la trabeculoplastia láser selectiva (SLT) como una alternativa eficaz y segura al tratamiento tópico inicial en pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular. La estrategia basada inicialmente en SLT no solo consiguió un adecuado control de la PIO, sino que redujo de manera importante la dependencia de medicamentos y la necesidad de procedimientos quirúrgicos. 

A los 6 años, 69.8% de los ojos tratados inicialmente con SLT permanecían en la PIO objetivo sin necesidad de medicamentos ni cirugía. Además, la progresión de la enfermedad fue menor con SLT que con tratamiento médico inicial (19.6% vs. 26.8%; p=0.006), y se observó una reducción importante en la necesidad de trabeculectomía (13 vs. 32 ojos; p<0.001). No se identificaron eventos adversos graves relacionados con el láser. 

Estos resultados son particularmente relevantes porque modifican el paradigma tradicional de manejo del glaucoma: las gotas no necesariamente tienen que ser el primer paso. En pacientes adecuadamente seleccionados, la SLT puede utilizarse desde el inicio y repetirse cuando sea necesario, reduciendo la exposición crónica a medicamentos y el problema de la adherencia.

¿Qué implica para mi práctica clínica?

1. La SLT puede considerarse tratamiento de primera línea. El LiGHT proporciona evidencia de alto nivel para ofrecer SLT como alternativa inicial en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular sin tratamiento previo. 
2. Reduce la dependencia de gotas. Cerca de 7 de cada 10 ojos permanecieron controlados sin medicamentos ni cirugía a los 6 años, lo que representa una reducción importante de la carga terapéutica. 
3. No se trata únicamente de bajar la PIO. La menor progresión y la menor necesidad de trabeculectomía sugieren que una estrategia SLT-first puede proporcionar un control de la enfermedad favorable a largo plazo. 
4. La SLT no elimina la necesidad de tratamiento médico. Algunos pacientes necesitarán gotas adicionales o retratamiento con láser. Su principal ventaja es que permite posponer o reducir la necesidad de medicamentos y cirugía, no necesariamente evitarlos en todos los pacientes. 

El estudio LiGHT demuestra que, en pacientes seleccionados con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular, comenzar con SLT en lugar de gotas es una estrategia segura, efectiva y sostenible a largo plazo. La evidencia a 6 años respalda que la SLT debe considerarse no solo como terapia complementaria, sino como una verdadera opción de primera línea. 

Referencia del LiGHT a 3 años

Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Garg A, Vickerstaff V, Hunter R, et al; LiGHT Trial Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516. doi:10.1016/S0140-6736(18)32213-X. 

Referencia del LiGHT a 6 años

Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, Adeleke M, Vickerstaff V, Ambler G, et al; LiGHT Trial Study Group. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) Trial: Six-Year Results of Primary Selective Laser Trabeculoplasty versus Eye Drops for the Treatment of Glaucoma and Ocular Hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151. doi:10.1016/j.ophtha.2022.09.009.