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Desprendimiento de retina: ¿gas o vitrectomía? Lo que enseñó el estudio PIVOT
Dr. Jorge Ivan Neri Cobos
13 de Octubre de 2026
Introducción clínica
El desprendimiento de retina regmatógeno es una urgencia oftalmológica cuyo tratamiento busca reaplicar la retina y preservar la función visual. Entre las opciones quirúrgicas más utilizadas se encuentran la vitrectomía pars plana y, en casos seleccionados, la retinopexia neumática.
La vitrectomía ofrece una alta tasa de éxito anatómico primario y permite tratar desprendimientos más complejos, pero implica una cirugía intraocular más invasiva. La retinopexia neumática, en cambio, puede realizarse de forma menos invasiva mediante la inyección de una burbuja de gas intraocular asociada al tratamiento de la rotura retinal, aunque tradicionalmente se ha considerado que tiene una menor tasa de éxito con un solo procedimiento.
El estudio PIVOT fue diseñado para comparar ambas estrategias en pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno primario que podían ser tratados con cualquiera de las dos técnicas. Su principal interés fue ir más allá del éxito anatómico y evaluar también la calidad de la recuperación visual, la metamorfopsia y la experiencia funcional del paciente.
La pregunta que planteó el estudio fue muy práctica:
¿Es mejor lograr una mayor tasa de reaplicación con una vitrectomía o utilizar una técnica menos invasiva que podría ofrecer una mejor recuperación visual?
2. Diseño y metodología
El PIVOT Trial fue un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado, realizado en St. Michael’s Hospital, Toronto. Se incluyeron 176 pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno primario que cumplían criterios anatómicos específicos para poder ser tratados tanto con retinopexia neumática (PnR) como con vitrectomía pars plana (PPV).
¿Qué pacientes podían entrar al estudio?
Los criterios de inclusión fueron muy importantes, porque el PIVOT no evaluó cualquier desprendimiento de retina. Los pacientes debían presentar:
- Una sola rotura retinal o un grupo de roturas dentro de 1 hora de reloj.
- Todas las roturas responsables del desprendimiento debían localizarse en los 8 meridianos superiores, es decir, por encima de las posiciones de las 4 y 8 horas.
- Se permitían roturas o degeneración lattice en retina aplicada, independientemente de su localización o tamaño.
Se excluyeron, entre otros, los pacientes con roturas inferiores responsables del desprendimiento, vitreorretinopatía proliferativa grado B o mayor, opacidades de medios significativas o incapacidad para mantener el posicionamiento postoperatorio.
Aleatorización y tiempo hasta el tratamiento
Los participantes fueron asignados aleatoriamente a:
- Retinopexia neumática (PnR)
- Vitrectomía pars plana (PPV)
La aleatorización fue estratificada según el estado de la mácula. Los pacientes con mácula aplicada fueron tratados dentro de las primeras 24 horas, mientras que aquellos con mácula desprendida fueron intervenidos dentro de las 72 horas.
¿Cómo se realizó la retinopexia neumática?
La PnR se realizó como procedimiento ambulatorio bajo anestesia local. Antes de la inyección de gas se efectuaba una exploración periférica cuidadosa con indentación escleral para identificar todas las lesiones retinianas.
Las roturas o áreas de lattice localizadas en retina aplicada se trataban con láser antes de la inyección de gas. Las roturas situadas en retina desprendida podían tratarse con crioterapia antes del procedimiento o, preferentemente, mediante láser 24–48 horas después, una vez que la retina comenzaba a reaplicarse.
Se realizaba una paracentesis de cámara anterior, habitualmente retirando ≥0.3 mL de humor acuoso, seguida de la inyección de aproximadamente 0.6 mL o más de SF₆ al 100%. Posteriormente se indicaba posicionamiento específico para que la burbuja tamponara la rotura causal.
¿Cómo se realizó la vitrectomía?
La PPV se realizó en quirófano utilizando un sistema de 23 gauges, con vitrectomía periférica amplia e indentación escleral de 360°.
Las roturas se trataron principalmente con endoláser y, después del intercambio aire-líquido, se utilizó tamponamiento con SF₆ isoexpansible o, en determinados casos, C₃F₈. El uso de cerclaje escleral, aceite de silicón o cirugía combinada de catarata estaba permitido, aunque fue poco frecuente.
¿Qué se evaluó?
A diferencia de muchos estudios quirúrgicos de desprendimiento de retina, el desenlace principal del PIVOT no fue simplemente conseguir que la retina permaneciera aplicada.
El objetivo primario fue la agudeza visual ETDRS a los 12 meses.
También se analizaron:
- Agudeza visual a los 3 y 6 meses.
- Éxito anatómico primario con un solo procedimiento.
- Éxito anatómico final después de procedimientos adicionales.
- Metamorfopsia, mediante M-CHARTS.
- Función visual percibida por el paciente mediante el NEI VFQ-25.
- Cambios estructurales mediante OCT.
- Desarrollo y cirugía de catarata durante el seguimiento.
3. Resultados clave
1. Mejor agudeza visual con retinopexia neumática
El desenlace primario fue la agudeza visual ETDRS a 12 meses. Los pacientes tratados con retinopexia neumática (PnR) obtuvieron una mejor visión promedio que aquellos sometidos a vitrectomía pars plana (PPV):
| Momento | Retinopexia neumática | Vitrectomía | Diferencia |
|---|---|---|---|
| 3 meses | 78.4 ± 12.3 letras | 68.5 ± 17.8 letras | +9.9 letras |
| 6 meses | 79.2 ± 11.1 letras | 68.6 ± 17.2 letras | +10.6 letras |
| 12 meses | 79.9 ± 10.4 letras | 75.0 ± 15.2 letras | +4.9 letras; p=0.024 |
La diferencia a un año permaneció significativa incluso después de ajustar por el estado macular inicial.
Además, a los 12 meses:
- 90.3% de los pacientes tratados con PnR alcanzaron ≥70 letras ETDRS, aproximadamente equivalente a 20/40 o mejor.
- 75.3% de los pacientes tratados con PPV alcanzaron ese mismo nivel.
- p<0.017.
2. La vitrectomía tuvo mayor éxito anatómico primario
Aquí aparece la principal ventaja de la PPV.
A los 12 meses, el éxito anatómico con un solo procedimiento fue:
- PnR: 80.8%
- PPV: 93.2%
- p=0.045
Sin embargo, después de realizar procedimientos adicionales cuando fueron necesarios, el éxito anatómico final fue prácticamente idéntico:
- PnR: 98.7%
- PPV: 98.6%
Este es uno de los mensajes centrales del PIVOT: la vitrectomía consigue una mayor probabilidad de reaplicación con una sola intervención, pero ambos grupos terminan alcanzando tasas de reaplicación final cercanas al 99%.
3. Menor metamorfopsia con retinopexia neumática
El estudio también evaluó la calidad visual mediante M-CHARTS, algo poco habitual en estudios de desprendimiento de retina.
A los 12 meses, la metamorfopsia vertical fue:
- PnR: 0.14 ± 0.29
- PPV: 0.28 ± 0.42
- p=0.026
Por lo tanto, los pacientes sometidos a PnR presentaron menor distorsión visual al final del seguimiento.
4. Mejor función visual percibida durante la recuperación
Los cuestionarios NEI VFQ-25 también favorecieron a la retinopexia neumática durante los primeros meses.
El puntaje compuesto promedio fue:
- A 3 meses: 86.5 con PnR vs 81.0 con PPV; p=0.02
- A 6 meses: 88.9 vs 84.8; p=0.02
- A 12 meses: los resultados fueron similares entre ambos grupos.
Esto sugiere que la PnR no solo produjo una mejor agudeza visual temprana, sino también una recuperación funcional percibida más rápida.
5. Mucho menor progresión de catarata
En los pacientes fáquicos, esta fue una de las diferencias más llamativas:
- 65% de los pacientes sometidos a PPV necesitaron cirugía de catarata antes de los 12 meses.
- Solo 16% de los pacientes tratados con PnR la requirieron.
- p<0.001.
La vitrectomía, por tanto, consiguió mayor éxito anatómico primario, pero a costa de una mayor morbilidad, especialmente por progresión de catarata.
4. Conclusiones y aplicaciones clínicas
El estudio PIVOT mostró que, en pacientes cuidadosamente seleccionados con desprendimiento de retina regmatógeno primario, la retinopexia neumática puede ofrecer una mejor recuperación visual que la vitrectomía pars plana, con menor metamorfopsia y una reducción importante en la progresión de catarata.
La vitrectomía mantuvo una ventaja clara en éxito anatómico primario, con una mayor probabilidad de reaplicación retinal con un solo procedimiento. Sin embargo, el éxito anatómico final fue prácticamente idéntico entre ambas estrategias, cercano al 99%.
Aplicaciones clínicas
- La selección del paciente es fundamental. Los resultados de PIVOT no deben extrapolarse a todos los desprendimientos de retina; aplican a casos con roturas superiores y características anatómicas favorables para PnR.
- El éxito anatómico no es el único objetivo. En pacientes candidatos a ambas técnicas, la calidad de visión, la metamorfopsia y la preservación del cristalino deben formar parte de la decisión terapéutica.
- PnR puede ser especialmente atractiva en pacientes fáquicos, debido a la menor necesidad de cirugía de catarata durante el seguimiento.
- PPV sigue siendo una excelente opción cuando se prioriza el éxito anatómico con un solo procedimiento, especialmente en casos menos favorables para retinopexia neumática.
Referencia:
Hillier RJ, Felfeli T, Berger AR, Wong DT, Altomare F, Dai D, Giavedoni LR, Kertes PJ, Kohly RP, Muni RH. The Pneumatic Retinopexy versus Vitrectomy for the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment Outcomes Randomized Trial (PIVOT). Ophthalmology. 2019;126(4):531-539. doi:10.1016/j.ophtha.2018.11.014.
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